Mikronährstoffe in der Schwangerschaft

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Der Ernährungs- und Mikronährstoff-Status der Frau hat Auswirkungen auf die eigene Gesundheit, die Fruchtbarkeit, eine eintretende Schwangerschaft und die nachfolgende Stillzeit. Er beeinflusst entscheidend die Entwicklung des Kindes ab dem Zeitpunkt der Befruchtung. Ein schlechter Status, der bereits vor der Konzeption besteht, wird zumeist in die Schwangerschaft mitgenommen, weil er nicht ohne weiteres in kurzer Zeit behoben werden kann. Der Mangel der Mutter überträgt sich also auf das Kind und beeinträchtigt dessen Wachstums- und Entwicklungsprozesse. Mögliche Folgen für den Nachwuchs sind z. B. Fehlbildungen, Allergien, Typ-I-Diabetes, Lernschwierigkeiten, ADHS.

Aus diesen Gründen sollte bereits vor der Empfängnis auf die adäquate Versorgung mit Mineralstoffen, Spurenelementen und Vitaminen geachtet werden bzw. diese sollte labordiagnostisch überprüft werden. Messen ist besser als glauben! Unterversorgung und Mangel sind nicht selten, je nach Qualität der Lebensmittel und den Ernährungsgewohnheiten. Selbst bei einem hochwertigen ausgewogenen Ernährungsstil kann der Bedarf an „Problemmikronährstoffen“ oft nicht gedeckt werden, besonders wenn Mehrbedarf besteht. Dieser wird häufig unterschätzt und beträgt während der Schwangerschaft bis 50 %, beim Eisen 100 %. Zu den problematischen Mikronährstoffen zählen die Spurenelemente Jod, Eisen, Selen, ferner Vitamin D und die Versorgung mit essentiellen Omega-3-Fettsäuren. Davon berichtete die Ärztezeitung 2013: „Vitamin D-Versorgung in der Schwangerschaft nicht ausreichend.“

Tipps zur Ernährung

Die Ernährung sollte einer vollwertigen Mischkost entsprechen und reich an frischem Gemüse, Rohkostsalate (Folsäurezufuhr), Obst und mehrfach ungesättigten Fettsäuren (kaltgepresste Pflanzenöle, bevorzugt Raps- und Olivenöl) sein. Ballaststoffreiche, komplexe Kohlenhydrate verringern Heißhungerattacken und wirken einer Verstopfung entgegen. Rotes durchgebratenes Fleisch liefert Eisen und gesäuerte Milchprodukte (Naturjoghurt) sind eine gute Calciumquelle. Omega-3-Fettsäuren können über den Seefischverzehr oder über Präparate aufgenommen werden. Qualitativ hochwertige und hochgereinigte Fischöle sind gerade für Schwangere dem Seefisch, aufgrund dessen Schwermetallbelastung, vorzuziehen. Die Nahrungsmenge kann auf fünf tägliche Mahlzeiten verteilt werden. Zu meiden sind Rohmilchprodukte, Schimmelkäse, rohes Fleisch/Würste (Salami), Räucherfisch (Listeriose und Toxoplasmoserisiko).

Problemmikronährstoffe in der Schwangerschaft

Jod

Jede 5. Frau geht mit einer latenten oder manifesten Schilddrüsenunterfunktion in die Schwangerschaft – oftmals jodmangelbedingt. Diese Meinung vertrat auch die Ärztezeitung: „Schwangerschaft – Jodmangel wird häufig übersehen.“ Fehlfunktionen der Schilddrüse beeinträchtigen die Fruchtbarkeit und können Fehlgeburten verursachen. Eine ausreichende Jodversorgung kann diese Risiken und kindliche Entwicklungsstörungen, auch nach der Geburt, verringern. 

Werdende Mütter benötigen von Beginn der Schwangerschaft an mehr Jod: zur gesteigerten Produktion eigener Schilddrüsenhormone und für die Versorgung des heranwachsenden Kindes. Ab der 12. Schwangerschaftswoche beginnt der Fötus selbst mit der Produktion von Schilddrüsenhormonen, die von der mütterlichen Jodversorgung abhängig ist. Auch in der Stillphase ist der Bedarf an Jod hoch, um den Säugling zu bedienen. Der gesteigerte Bedarf kann kaum über die Ernährung gedeckt werden. Deswegen wird eine ergänzende Einnahme von 200 µg/Tag als Kaliumjodidtabletten übereinstimmend empfohlen.

Frauen, bei denen noch keine Schilddrüsenerkrankung festgestellt wurde, sei eine vorsorgliche Diagnostik angeraten. Untersuchungen zeigten, dass 2-17 % aller Frauen mit Kinderwunsch Anzeichen für eine Autoimmunentzündung der Schilddrüse haben. 

Selen

Aus Studien ist bekannt, dass Selen die Entzündungsaktivität bei autoimmunen Schilddrüsenerkrankungen mildert und TPO-Antikörper-Spiegel reduziert. Eine Studie aus dem Jahr 2019 zeigte, dass die Gabe von Selen 80 µg/Tag die Titerhöhe der Autoantikörper bei autoimmuner Thyreoiditis während und nach der Schwangerschaft deutlich reduzierte [1]. Abhängig vom Versorgungsstatus können 100-200 µg/Tag als Natriumselenit verabreicht werden.

Grundlage für die erscheinenden Schilddrüsenstörungen ist der um 50 % erhöhte Bedarf an Schilddrüsenhormonen in den ersten Schwangerschaftswochen. Dafür ist neben Jod auch das Spurenelement Selen von entscheidender Bedeutung, weil selenabhängige Enzyme das Schilddrüsengewebe vor oxidativem Stress schützen, der durch vermehrten Stoffwechsel entsteht. Ferner sorgen weitere selenabhängige Enzyme dafür, dass das Prohormon T4 in das aktive Schilddrüsenhormon T3 umgewandelt wird. Schilddrüsenerkrankungen gehen daher oft mit einem Selenmangel einher.

Eisen

Das Spurenelement Eisen hat wichtige Funktionen im Stoffwechsel, bei der Blutbildung und der neuronalen Entwicklung von Kindern. Es ist erforderlich für die Myelinsynthese, die Ausbildung von Synapsen und den Energiestoffwechsel der Nervenzellen.

In der Schwangerschaft verdoppelt sich der Eisenbedarf der Mutter von 15 auf 30 mg pro Tag. Der erhöhte Bedarf kann abhängig vom Status und Ernährungsverhalten oft nicht gedeckt werden. Wenn ein Eisenmangel nicht bereits vorhanden war, entsteht er häufig in der 2. Schwangerschaftshälfte und während der Stillzeit. Besonders in dieser Zeit kann eine tägliche Zufuhr von 50 mg nötig sein. Generell wird Eisenmangel von vielen Frauen nicht selten über lange Zeit verschleppt – mit erheblichen Nachteilen für die eigene Gesundheit und die des Kindes im Falle einer Schwangerschaft: Entwicklungs- und Wachstumsstörungen, reduzierte Intelligenzentwicklung und Lernschwierigkeiten. Nur der Laborwert Ferritin gibt Auskunft über den Eisenhaushalt.

Zink

Zink besitzt eine zentrale Rolle bei allen Zellteilungs- und Wachstumsprozessen und ist somit von besonderer Wichtigkeit in der Schwangerschaft (um 50 % erhöhter Zinkbedarf). Eine bestehende Unterversorgung bzw. ein Mangel dieses Spurenelements ist unbedingt auszugleichen (15-30 mg/Tag), weil er kindliche Entwicklungsprozesse beeinträchtigen kann. Haarausfall bei Wöchnerinnen kann mit der Erschöpfung der Zink- und Eisendepots zusammenhängen.

Folsäure

Folat ist ein wasserlösliches Vitamin, das an der Blutbildung und verschiedenen Stoffwechselprozessen (Zellteilung, Homocysteinentgiftung etc.) beteiligt ist. Eine ausreichende Versorgung der Mutter ist für die normale kindliche Entwicklung, v. a. hinsichtlich der Vorbeugung von Missbildungen und Fehlgeburten, sehr wichtig!

Ca. 95 % der Frauen im gebärfähigen Alter in D erreichen nicht die von der WHO zur Prävention von Neuralrohrdefekten (Anenzephalie, Spina bifida) empfohlenen Folatwerte. Jährlich kommen 500-800 Kinder mit Neuralrohrdefekten zur Welt und geschätzt 500 Schwangerschaften werden aus diesem Grund abgebrochen. In zahlreichen Studien konnte die Rate an Neuralrohrdefekten und Herzfehlern bei Neugeborenen um 80 % reduziert werden, wenn die Frauen bereits vor der Schwangerschaft bis zur Konzeption und im ersten Schwangerschaftsmonat 0,4-0,8 mg Folsäure/Tag eingenommen hatten, auch in Form von Multipräparaten. Außerdem verringerte sich die Häufigkeit von Aborten und Frühgeburten.

Die Gefahr von Missbildungen durch einen Folatmangel ist im ersten Schwangerschaftsmonat (Neuralrohrschluss zwischen dem 22. u. 28. Schwangerschaftstag) gegeben, weil Frauen oftmals noch nicht wissen, dass sie schwanger sind. Aus diesem Grund sollen Frauen, die schwanger werden wollen oder können, zusätzlich zu einer folatreichen Ernährung, 400 μg synthetische Folsäure/Tag in Form eines Präparats einnehmen. Diese Einnahme sollte mind. 4 Wochen vor Beginn einer Schwangerschaft beginnen und während des 1. Drittels der Schwangerschaft (und darüber hinaus) beibehalten werden. Der AK Folsäure rät zu 3 Monaten Supplementierung vor der Schwangerschaft. Letztlich bestimmt der Ausgangswert über die Effektivität einer Dosierung zur Anhebung der Blutwerte, d. h. die doppelte Dosierung kann nötig sein und ist sicher. Ist bei einer Schwangerschaft bereits ein Neuralrohrdefekt vorgekommen, sollten 4-5 mg Folsäure eingenommen werden. 

Neben der Bedeutung für das Vorkommen von Neuralrohrdefekten spielt ein Folatmangel auch für angeborene Herzfehler eine Rolle. In einer ungarischen Studie wurde gezeigt, dass die Gabe eines Multivitaminpräparates mit 800 μg Folsäure zum Zeitpunkt der Befruchtung zu einer deutlichen Reduktion der Herzfehler um 74 % führte [2]. Zugleich ist auch eine Reduktion von Fehlbildungen der ableitenden Harnwege oder für Lippen-Kiefer-Spalten möglich.

Die empfohlene Zufuhr für Schwangere beträgt 550 µg und für Stillende 450 µg Folat/Tag (nach DGE), um den erhöhten Bedarf zu decken. Der Referenzwert kann über eine folatreiche Ernährung erreicht werden (grünes Gemüse, Spinat, Salat, Kohlgemüse, Sprossen, Orangen). Jedoch ist das aus zwei Gründen unsicher:

1. Folate sind wasserlöslich, hitzelabil und lichtempfindlich. Durch Lagerung und Zubereitung von Lebensmitteln können 30-90 % verloren gehen. Die mittlere tägliche Folataufnahme von Frauen im gebärfähigen Alter beträgt nur 225 µg.

2. Nicht jede Frau kann das Nahrungsfolat in die wirksame aktive Form 5-MTHF (5-Methyltetrahydrofolsäure) umwandeln.

Sicherer ist deswegen die Einnahme von Folsäurepräparaten, bevorzugt als aktive Folsäure. Die USA (und andere Länder) praktizieren seit 1998 die Anreicherung von Backmehlen mit Folsäure. Das Ärzteblatt kritisiert die Tatsache, dass diese Praxis in Deutschland keine Anwendung findet in einem Artikel von 2018: „Neuralrohrdefekte: Das Veto gegen Folsäure im Mehl sollte überdacht werden“.

Risikofaktor MTHFR-Polymorphismus

Die Umwandlung von Folsäure in die aktive 5-MTHF erfolgt enzymatisch, hauptsächlich in der Leber, über die MTHFR (5,10-Methylentetrahydrofolat-Reduktase). Verschiedene Genmutationen führen zu einer verminderten Aktivität des Enzyms und infolge steht weniger aktive Folsäure zur Verfügung. Das wirkt sich u. a. erhöhend auf die Homocysteinspiegel (Hcy) im Blut aus (Hyperhomocysteinämie).

  • optimal < 10 µmol/l
  • moderat  15-30 µmol/l
  • intermediär 30-100 µmol/l
  • schwer > 100 µmol/l

Die seltene schwere Form führt zu Hcy > 100 µmol/l, neurologischen Beschwerden und Gefäßverschlüssen, die bereits im jungen Alter auftreten. Ohne Behandlung führt die Erkrankung häufig früh zum Tod. Moderate/intermediäre Formen sind häufiger (5 % der Bevölkerung) und gehen mit Hcy von > 15-30 µmol/l einher. Auch diese Formen können vermehrt atherosklerotische Prozesse, Thrombosen und habituelle Aborte hervorbringen.

Der mehr oder weniger ausgeprägte Mangel an aktiver Folsäure hat verschiedene erhöhte Erkrankungsrisiken zur Folge.

  • Schwangerschaftskomplikationen
    • Aborte (habituell), Frühgeburten
    • Neuralrohrdefekte (Spina bifida) und Missbildungen (Herzfehler, Kiefer-Gaumenspalte, Fehlbildungen der ableitenden Harnwege)
  • Blutbildveränderungen und Anämie (Megaloblasten und grenzwertiges bzw. erhöhtes MCV)
  • erhöhtes Risiko von Thrombosen, Infarkten, Schlaganfällen, Demenz (Folgen des erhöhten Homocystein)
  • Methotrexat-Unverträglichkeit

Für eine Risikobewertung können genetische Untersuchungen durchgeführt werden (empfohlen bei Hcy > 50 µmol/l). Einfacher ist die Messung der Homocysteinspiegel, über den jede Frau informiert sein sollte, die entweder die Verhütungspille einnimmt oder die schwanger werden möchte.

Um die durch den Polymorphismus verursachte Störung des Folat- und Homocysteinstoffwechsels auszugleichen, benötigen Betroffene höhere Mengen an Folsäure bzw. profitieren von der aktiven Vitaminform 5-MTHF (Metafolin®). Zusätzlich werden die Vitamine B6 und B12 kombiniert.

Achtung: Folsäuremangel und hohes Homocystein bei Einnahme der Verhütungspille!

Bis zu 40 % der Frauen, die die Verhütungspille einnehmen, weisen erniedrigte Folsäurespiegel auf. Orale Kontrazeptiva können die Aufnahme und Verwertung des Nahrungsfolats beeinträchtigen, sowie den Folsäureverlust über den Urin erhöhen. Eine Unterversorgung kann, je nach Ausprägung, nach dem Absetzen der Pille über längere Zeit fortbestehen und eine eintretende Schwangerschaft negativ beeinflussen!

Eine Studie aus dem Jahr 2011 untersuchte 90 junge gesunde Frauen, von denen die Hälfte die Antibabypille einnahmen. Ihre Homocysteinwerte waren mit 13,2 µmol/l deutlich erhöht gegenüber der anderen Gruppe, deren Homocystein mit 7,3 µmol/l im Normbereich (5-10 µmol/l) lag [2]. Erhöhtes Homocystein birgt die Gefahr von Thrombosen, Infarkten, Schlaganfällen und Schwangerschaftskomplikationen.

Vitamin D und Calcium

Das Vitamin-D-Hormon hat Anteil an den vorgeburtlichen Prägungsprozessen und damit Einfluss auf die Entwicklung der kindlichen Organe und insbesondere des Immunsystems. Ein Vitamin-D-Mangel während der Schwangerschaft bringt ein erhöhtes Risiko verschiedener späterer Erkrankungen für das Kind hervor: Rachitis, Allergien und Asthma bronchiale, Typ-I-Diabetes. Das beschreibt eine norwegische Studie veröffentlicht 2001 im Lancet [4]. Dabei war ein niedriger mütterlicher Vitamin-D-Status (< 21 ng/ml 25-OH-D) gegenüber einem guten Status (> 35 ng/ml) mit einem mehr als zweifach erhöhten Risiko verbunden, dass Kinder später einen Typ-I-Diabetes entwickeln. Die Dosierung ist stark abhängig vom Laborstatus, weil niedrige Spiegel effektiv nur mit Vit.-D-Gaben angehoben werden können, die weit über die üblichen Zufuhrempfehlungen (1000-2000 IE) hinausgehen und berechnet werden müssen.

Vitamin D3 gewährleistet die Calciumaufnahme über den Darm. Eine gute Versorgung mit Calcium (1000 mg/Tag) ist für das kindliche Knochenwachstum von Bedeutung und reduziert, zusammen mit Vit. D3 und K2, das Osteoporoserisiko der Mutter. Bei unzureichender Versorgung und chronisch niedrigen Vit.-D-Spiegeln wird unter der Wirkung von Parathormon vermehrt Calcium aus den Knochen der Mutter freigesetzt.

Vitamin A

Das Vitamin hat hierzulande den Ruf in der Schwangerschaft fruchtschädigend (teratogen) wirken zu können. Das ist vom Medikament Retinsäure bekannt, das bei Akne eingesetzt wird. Es ist jedoch umstritten, ob Nahrungsvitamin A solche Wirkungen hervorrufen kann. Retinsäure kommt in Nahrungsmitteln nicht vor und dessen Bildung im Körper bleibt in einem kontrollierten Bereich. Jedoch gilt aus Gründen der Sicherheit, dass die Vit.-A-Zufuhr in der Schwangerschaft nicht mehr als 10000 IE (Tagesbedarf von ca. 3000 IE) betragen sollte. Leber kann bis zum 100fachen des Tagesbedarfs in einer Portion (100 g) liefern und sollte daher während der ersten drei Schwangerschaftsmonate gemieden werden.

Magnesium

Schwangere haben einen deutlich erhöhten Magnesiumbedarf. Die zusätzliche Aufnahme von 400-600 mg/Tag hat sich zur Vorbeugung vorzeitiger Wehen und Krämpfe, Bluthochdruck und Verstopfung bewährt.

Omega-3-Fettsäuren

Omega-3-Fettsäuren sind für eine gesunde Gehirnentwicklung und Sehfunktion des Kindes essenziell. DHA und EPA werden v. a. im letzten Schwangerschaftsdrittel vom Fetus vermehrt in Nervengewebe und der Netzhaut eingebaut. Eine ausreichende Zufuhr dieser mehrfach ungesättigten Fettsäuren (1-2 g/Tag) fördert die geistige Entwicklung des Kindes, d. h. dessen Intelligenz und Feinmotorik. Erhielten Schwangere Omega 3, dann waren bei ihren Kindern kurz nach der Geburt größere Gehirne feststellbar. Auch in der Stillzeit ist auf eine gute Zufuhr dieser Fettsäuren zu achten, weil sich die Muttermilch mit diesen Fettsäuren anreichert.

Komplikationen während der Schwangerschaft

Erste Leitlinien (Australian Pregnancy Care Guidelines) empfehlen bei Schwangeren den Omega-3-Status zu erheben, um durch die Substitution von z. B. 800 mg DHA und 100 mg EPA/Tag Schwangerschaftskomplikationen (Prä-Eklampsie) und Frühgeburten vorzubeugen, wenn die Versorgungslage schlecht ist. Das kann über den Omega-3-Index untersucht werden: Ein niedriger Index erhöhte die Wahrscheinlichkeit einer Prä-Eklampsie um das 3,3-7,6fache.

Ein Mangel der Vitamine B6, Folsäure, B12 führt zu erhöhten Werten an Homocystein. Dieses Produkt aus dem Methionstoffwechsel ist toxisch und wird mittels der genannten B-Vitamine entgiftet. In der Schwangerschaft sind erhöhte Homocysteinwerte mit einem gesteigerten Risiko für Prä-Eklampsie, Frühgeburten und Fehlbildungen vergesellschaftet.

Frühgeburten

Prof. C. von Schacky berichtete 2020 in Nutrients: „Frühgeburten und andere gesundheitliche Probleme von Schwangeren korrelieren mit den EPA- und DHA-Spiegeln im Blut und können durch eine erhöhte Aufnahme von EPA und DHA gesenkt werden“ [5]. Von einer sehr hohen Aufnahme wird abgeraten, weil diese die Gefahr von Blutungen (selten) hervorbringen kann.

Prä-Eklampsie

Prä-Eklampsie, die sog. Schwangerschaftsvergiftung, bedeutet das Vorkommen von Bluthochdruck mit mind. einer weiteren Organerscheinung (meistens Nierenfunktionsstörung mit Proteinurie) während der Schwangerschaft (2-5 % aller Schwangerschaften in Europa sind betroffen). Sie kann durch ein Fortschreiten zur Gefahr für die Gesundheit von Mutter und Kind werden.

Studiendaten aus dem Jahr 2013 belegten, dass bei Vitamin-D-Mangel das Risiko für Schwangerschaftskomplikationen und Prä-Eklampsie deutlich erhöht ist: ein Spiegel < 15 ng/ml (25-OH D) ist mit einem fünffach erhöhten Risiko verbunden [6]. Das gleiche gilt für eine schlechte Calciumversorgung, die im Zusammenhang mit chronischem Vit.-D-Mangel zu sehen ist. Das zeigten die Ergebnisse einer Metaanalyse, veröffentlicht im JAMA: Die tägliche Supplementierung von 1500 mg Calcium senkte die Häufigkeit einer Prä-Eklampsie deutlich und kann zusätzlich mit Magnesium ergänzt werden [7].

Oxidativer Stress scheint an der Entstehung der Prä-Eklampsie beteiligt zu sein. Schwangere mit erhöhtem Risiko können von der Substitution von Vit. C und E profitieren. Das zeigte eine Studie, veröffentlicht im Lancet: Durch die Gabe von 1000 mg Vit. C und 400 IE Vit. E kam es zu einer starken Verringerung der Prä-Eklampsie-Rate um 70 % [8].

Schwangerschaftsdiabetes (Gestationsdiabetes)

Verschiedene Studien zeigten einen signifikanten Zusammenhang zwischen niedrigen Vitamin-D-Spiegeln und dem Auftreten eines Schwangerschaftsdiabetes. Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2012 berichtete in vier Studien über einen hohes Vorkommen von Vitamin-D-Mangel bei Schwangeren (> 50 %). Der Vitamin-D-Mangel (25-OH D < 20 ng/ml) stand signifikant mit der Häufigkeit von Gestationsdiabetes in Zusammenhang. Die Vitamin-D-Spiegel waren bei Teilnehmern mit Schwangerschaftsdiabetes signifikant niedriger als bei denen mit normalem Zuckerstoffwechsel [9].

Laboruntersuchung: Mikronährstoffstatus erheben

Die Praxis für Komplementärmedizin erhebt i. d. R. nach einem Vorgespräch gerne per Laboruntersuchung den individuellen Mikronährstoffstatus.

  • Schilddrüsenlabor
    • TSH, fT3, fT4, TPO-Ak
  • Mineralstoffe und Spurenelemente im Vollblut
    • Calcium, Magnesium
    • Zink, Selen
    • Ferritin: zur Beurteilung der Eisenversorgung
  • Homocystein: erhöhte Werte sind mit Schwangerschaftskomplikationen assoziiert
  • Vitamin D3: Zielbereich 40-60 ng/ml
  • Omega-3-Index: Zielbereich 8-11 %

Studien

[1] Mantovani G, Isidori AM, Moretti C, Di Dato C, Greco E, Ciolli P, Bonomi M, Petrone L, Fumarola A, Campagna G, Vannucchi G, Di Sante S, Pozza C, Faggiano A, Lenzi A, Giannetta E. Selenium supplementation in the management of thyroid autoimmunity during pregnancy: results of the „SERENA study“, a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Endocrine. 2019 Dec;66(3):542-550. doi: 10.1007/s12020-019-01958-1. Epub 2019 May 25. PMID: 31129812.

[2] Czeizel AE, Dobó M, Vargha P. Hungarian cohort-controlled trial of periconceptional multivitamin supplementation shows a reduction in certain congenital abnormalities. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2004 Nov;70(11):853-61. doi: 10.1002/bdra.20086. PMID: 15523663.

[3] Norouzi V, Seifi M, Fallah S, Korani M, Samadikuchaksaraei A. Effect of oral contraceptive therapy on homocysteine and C-reactive protein levels in women: an observational study. Anadolu Kardiyol Derg. 2011 Dec;11(8):698-702. doi: 10.5152/akd.2011.191. Epub 2011 Dec 3. PMID: 22137941.

[4] Hyppönen E, Läärä E, Reunanen A, Järvelin MR, Virtanen SM. Intake of vitamin D and risk of type 1 diabetes: a birth-cohort study. Lancet. 2001 Nov 3;358(9292):1500-3. doi: 10.1016/S0140-6736(01)06580-1. PMID: 11705562.

[5] von Schacky C. Omega-3 Fatty Acids in Pregnancy-The Case for a Target Omega-3 Index. Nutrients. 2020 Mar 26;12(4):898. doi: 10.3390/nu12040898. PMID: 32224878; PMCID: PMC7230742.

[6] Hyppönen E, Cavadino A, Williams D, Fraser A, Vereczkey A, Fraser WD, Bánhidy F, Lawlor D, Czeizel AE. Vitamin D and pre-eclampsia: original data, systematic review and meta-analysis. Ann Nutr Metab. 2013;63(4):331-40. doi: 10.1159/000358338. Epub 2014 Feb 28. PMID: 24603503.

[7] Bucher HC, Guyatt GH, Cook RJ, Hatala R, Cook DJ, Lang JD, Hunt D. Effect of calcium supplementation on pregnancy-induced hypertension and preeclampsia: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA. 1996 Apr 10;275(14):1113-7. doi: 10.1001/jama.1996.03530380055031. Erratum in: JAMA 1996 Nov 6;276(17):1388. PMID: 8601931.

[8] Chappell LC, Seed PT, Briley AL, Kelly FJ, Lee R, Hunt BJ, Parmar K, Bewley SJ, Shennan AH, Steer PJ, Poston L. Effect of antioxidants on the occurrence of pre-eclampsia in women at increased risk: a randomised trial. Lancet. 1999 Sep 4;354(9181):810-6. doi: 10.1016/S0140-6736(99)80010-5. PMID: 10485722.

[9] Poel YH, Hummel P, Lips P, Stam F, van der Ploeg T, Simsek S. Vitamin D and gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. Eur J Intern Med. 2012 Jul;23(5):465-9. doi: 10.1016/j.ejim.2012.01.007. Epub 2012 Feb 21. PMID: 22726378.